Pilformulier – Apotheek Breukelen – Breukelen ut

Welkom bij Apotheek Breukelen

Welkom op de website van Apotheek Breukelen. Hier vindt u niet alleen informatie over de apotheek, maar ook over geneesmiddelen en gezondheid.

Daarnaast biedt onze website nog een aantal andere mogelijkheden. Zo kunt u uw herhaalrecepten rechtstreeks bij ons bestellen. Wanneer u dit doet op een werkdag vóór 13:00 uur ‘s middags, zorgen wij ervoor dat uw bestelling vanaf 11.00 uur de volgende werkdag klaarligt in de apotheek of de volgende werkdag bezorgd wordt.

Speciaal voor cliënten met Diabetes Mellitus biedt onze website de mogelijkheid om insuline en overige diabetesartikelen te bestellen.
Tenslotte kunt u tevens met al uw vragen en klachten terecht op onze website. Wij proberen hier nog dezelfde dag op te reageren. Heeft u daarna nog vragen? Dan horen wij dat graag!

Pilformulier

Maakt u gebruik van een anticonceptiemiddel, zoals de pil? Via dit formulier vraagt u makkelijk een herhaalrecept aan.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Anticonceptiemiddel

Anticonceptiemiddel

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Anticonceptiemiddel

Naam
Hoeveelheid

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Anticonceptie aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord