Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek Breukelen – Breukelen ut

Welkom bij Apotheek Breukelen

Welkom op de website van Apotheek Breukelen. Hier vindt u niet alleen informatie over de apotheek, maar ook over geneesmiddelen en gezondheid.

Daarnaast biedt onze website nog een aantal andere mogelijkheden. Zo kunt u uw herhaalrecepten rechtstreeks bij ons bestellen. Indien wij uw mailadres hebben, sturen wij u een mail zodra uw bestelling klaar ligt. In principe geldt: herhaalrecepten die op een werkdag voor 13.00 uur worden aangevraagd, kunnen de volgende werkdag na 13.00 uur worden afgehaald. Medicatie die na 13.00 uur wordt aangevraagd, kan 2 werkdagen later na 13.00 uur worden afgehaald.

Tenslotte kunt u tevens met al uw vragen terecht op onze website. Wij proberen hier nog dezelfde dag op te reageren.

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord